Formulaire de registration - RDZ
https://rijschooldirkzellik-crz.be/
Veuillez remplir le formulaire ci-dessous si vous voulez vous inscrire pour une formation a la conduite automobile. Nous vous contacterons au plus vite afin de fixer un rendez-vous.
Données personnelles
Prenom
Nom
Date de naissance
Lieu de naissance
Adresse email
Adresse email de confirmation
Numero GSM
Numero telephone
Numero carte d'identite
Numéro de registre national
Avez-vous la nationalité Belge?
Oui
Non
Dans quelle langues vous voullez suivre les cours?
Neerlandais
Français
Anglais
Adresse
Rue + numero
Code postal
Commune
Détails de facturation
Numéro de TVA
Adresse e-mail
Nom de l'enterprise
Numéro de téléphone
Addresse
Code postal
Municipalité ou ville
Permis de conduire actuel/provisoire
J'ai un permis de conduire provisoire
Oui
Non
Permis de conduire provisoire en cours de validité
M36
M18
M12
Date de delivrance du permis provisoire
Date de delivrance 2ième du permis provisoire
La date de délivrance est la date à laquelle vous avez pris votre permis de conduire de la municipalité.
Validité provisoire du permis de conduire
Quand avez-vous reussi la theorie?
La date de la théorie est le jour où vous avez fait la théorie. Voir le verso du permis de conduire provisoire.
Avez-vous deja un permis de conduire etranger?
Oui
Non
Disposez-vous d'une attestation de remise de permis de conduire provisoire (annexe 4) ?
Oui
Non
Avez-vous deja fait un examen?
Oui,
fois
Non
ATTENTION: Le nombre de tentatives avec permis de conduire précédent compte aussi!
Avez-vous déjà passé un test de perception des risques en région bruxelloise?
Oui,
fois
Non
Formation souhaitée
Catégorie de permis de conduire
Permis de conduire - Voiture
Permis de conduire B+E - Auto + aanhangwagen
Theory
Nombre de leçons ou examens
Date souhaitée cours de théorie
12 uur theorie lessen (13/05/2024 tem 16/05/2024 )
Type de voiture que vous voulez conduire
Manuelle
Automatique
Expérience moto
Aucun
Peu
Beaucoup
Tres beaucoup
Expérience cyclomoteur
Aucun
Peu
Beaucoup
Tres beaucoup
Disponibilité et commentaires
Quand êtes-vous disponible
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Disponibilité
Remarques
Adres
: Zuiderlaan 51 1731 Zellik --
GSM
: 0498/085.007 --
info.rijschool.rdz@gmail.com