Inschrijvingsformulier - RDZ
https://rijschooldirkzellik-crz.be/
Vul onderstaand formulier in indien u zich wenst in te schrijven voor een rijopleiding. Wij contacteren u zo spoedig mogelijk om een afspraak vast te leggen.
Identiteit
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
Geboorteplaats
Email adres
Nogmaals email adres
GSM nummer
Telefoon nummer
Nummer identiteitskaart
Rijksregister Nummer
Heeft U de Belgische nationaliteit ?
Ja
Nee
In welke taal wenst u de lessen te volgen
Nederlands
Frans
Engels
Adres gegevens
Straat + huisnummer
Postcode
Gemeente of stad
Facturatie gegevens
BTW nummer
Email Adres
Bedrijfsnaam
Telefoon nummer
Straat + huisnummer
Postcode
Gemeente of stad
Huidig/voorlopig rijbewijs
Ik ben in het bezit van een voorlopig rijbewijs
Ja
Nee
Huidig voorlopig rijbewijs
M36
M18
M12
Datum van afgifte voorlopig rijbewijs
Datum van afgifte 2de voorlopig rijbewijs
De datum van afgifte is de datum dat je uw rijbewijs op de gemeente bent gaan afhalen.
Uiterste geldigheidsdatum voorlopig rijbewijs
Wanneer bent u geslaagd voor theorie ?
De datum van theorie is de dag dat je theorie bent gaan afleggen. Zie achterkant voorlopig rijbewijs.
Heeft u reeds een buitenlands rijbewijs ?
Ja
Nee
Heeft u een attest van aflevering voorlopig rijbewijs (bijlage4) ?
Ja
Nee
Heeft u reeds een examen afgelegd ?
Ja,
keer
Nee
OPGELET : Het aantal pogingen met vorig rijbewijs tellen ook mee !
Heeft u in het Brussels gewest reeds een risicoperceptietest afgelegd ?
Ja,
keer
Nee
Gewenste opleiding
Rijbewijs categorie
Rijbewijs B auto
Rijbewijs B+E - Auto + aanhangwagen
Theorie
Aantal gewenste lesuren of examens
Gewenste datum theorieles
12 uur theorie lessen (13/05/2024 tem 16/05/2024 )
Type voertuig waarmee u wil rijden
Manueel
Automaat
Motorervaring
Geen
Weinig
Veel
Heel veel
Bromfietservaring
Geen
Weinig
Veel
Heel veel
Beschikbaarheid & opmerkingen
Welke dagen ben je beschikbaar ?
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Beschikbaarheid
Opmerkingen
Adres
: Zuiderlaan 51 1731 Zellik --
GSM
: 0498/085.007 --
info.rijschool.rdz@gmail.com